Club du
Fauve de Bretagne
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Bulletin d’adhésion à imprimer et adresser à :
Yves-Marie JOUSSET – PREUIL – 49560 NUEIL-SUR-LAYON
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M. - Mme - Mlle : NOM__________________________Prénom____________________
Adresse complète : __________________________________________________________
CP : _ _ _ _ _ Ville : _______________________________________________
Propriétaire : c griffon fauve c basset fauve
Renseignements complémentaires éventuels :
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse e-mail : ______________________
Affixe : __________________________________________________________________
N°_________________ délivré par la
Demande : c mon adhésion au Club du Fauve de Bretagne
c le renouvellement de mon adhésion au Club du Fauve de Bretagne
en qualité de membre actif c individuel 30 €
c couple 38 €
pour l’année 2007
Adhésion couple : nom du conjoint_____________________________________________
Ci-joint la somme de ________ €, représentant le montant de ma cotisation,
que je verse par chèque bancaire ou postal ,
libellé à l’ordre de : "Club du Fauve de Bretagne"
Nom du parrain éventuel : ____________________________________________________
Fait à __________________________ le, ________________________________
Signature :